以下の内容をお伝えください

  1. 利用日時
  2. 依頼者氏名
  3. 依頼者連絡先電話番号（配車後にご連絡させていただきます。）
  4. 利用者氏名
  5. お迎え先住所
  6. 行き先住所
  7. 帰りのお迎え　（要・不要）
  8. 付添いの同乗者　（有・無）
  9. 車イス・ストレッチャー等の貸出希望
  10. タクシーチケットのご利用　（有・無）
  11. 障害者手帳　（有・無）
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ＦＡＸ申し込み用紙
２４時間受付致します。確認後、回答させていただきますので、必ず、連絡先をご記入願います。
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介護タクシーやまぐち
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