以下の内容をお伝えください

利用日時
依頼者氏名
依頼者連絡先電話番号（配車後にご連絡させていただきます。）
利用者氏名
お迎え先住所
行き先住所
帰りのお迎え　（要・不要）
付添いの同乗者　（有・無）
車イス・ストレッチャー等の貸出希望
タクシーチケットのご利用　（有・無）
障害者手帳　（有・無）

ＦＡＸ申し込み用紙

２４時間受付致します。確認後、回答させていただきますので、必ず、連絡先をご記入願います。

ＦＡＸ依頼書.pdf

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